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電氣誤操作事故的原因分析
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電氣誤操作事故的原因分析
【概要描述】
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- 發布時間：2020-07-17 14:02
一 前言
在發電廠和變電站運行中，電氣倒閘操作是一項復雜而精細的工作，在防止誤操作方面，雖然《電業安全工作規程》中已有明確規定，各發供電企業也做了大量的工作，但電氣誤操作事故屢禁不止。電氣誤操作已成為安全生產的絆腳石，因此，分析電氣誤操作原因，制定防誤操作對策是電力企業安全管理的重要內容。
二 電氣誤操作事故發生的原因分析
2.1 人員的因素
2.1.1不良心里埋下誤操作隱患
⑴僥幸心里。美國安全工程師海因里希提出“300：30：1”法則，這個法則意思是說，如果一個企業存在300個隱患或者違章，必然要發生30起輕傷或故障，30起輕傷事故或故障中，必然包含有一起重傷、死亡或重大事故。但多數電氣操作人員只看到1/300的小概率，對潛在性事故毫無察覺或麻木不仁，都有可能造成無法換回的損失。
⑵依賴心理。依賴心理往往會削弱當事人的主觀能動性和智慧，導致失誤或事故。在電氣操作中依賴心理主要表現為操作票填寫人過分依賴典型操作票，操作人和監護人過分互相依賴對方。
2.1.2操作人員技術水平滿足不了操作需要
電氣設備的倒閘操作要求電氣運行人員具備必要的安全生產知識和技能；具備必要的電氣知識和業務技能；熟悉電氣設備及其系統；熟悉操作和事故處理，必須掌握設備的操作配合以及倒閘操作的技術原則，但個別操作人員技術水平不適應工作需要。主要表現在：不熟悉所管轄的設備、系統；缺乏操作經驗和事故處理能力；操作人員對專業知識一知半解。
2.1.3操作人員責任心不強
操作前沒認真檢查相關設備狀態，沒把精力全部放在操作上，憑印象狀態進行操作。監護人未履行監護職責，不能及時制止操作人的違章行為。如：某變電所停電操作時，操作人員未核對設備名稱和編號，走錯間隔，造成帶負荷拉刀閘。
燒損的刀閘
2.1.4操作人員安全意識淡薄
操作人員在操作前沒有根據現場實際情況進行風險識別，甚至有的操作人員對現場安全措施不重視，認為安全措施是給檢修人員做的，對自己沒有警示作用，往往擅自跨越圍欄，無視標識牌的警示作用，打開程序鎖導致誤操作的發生。
現場安全措施
燒損的接地刀閘
2.1.5操作人員生理疲勞
生理疲勞包括個別器官疲勞、全身性疲勞、智力疲勞和技術性疲勞。操作人員在工作中若不處于疲勞階段有良好的精神狀態，精力充沛，頭腦清醒，發生誤操作的可能性比較少。相反，操作人員工作期間沒有精力，顯得無精打采，頭昏腦脹，對操作票填寫審核就會出現差錯，操作時易發生走錯間隔，誤拉誤合等。
2.2 管理的因素
2.2.1規程和規章制度落實不到位
目前來說，電力行業各種規程和規章制度比較健全，但值班人員在實際工作中嫌麻煩、圖省事，有時有逞強心里，在具體操作過程中不按照規程辦事。對操作票不認真審核造成漏項操作；監護人不認真監護導致操作人走錯間隔；操作過程中強行解鎖，甚至無票操作、越權操作等導致誤操作事故的發生。某變電所高壓室6千伏Ⅰ段母線有放電聲，本應由檢修人員來分析和處理，但一變電工卻用35千伏絕緣拉桿觸試6千伏母線，因操作不當，絕緣拉桿金屬頭造成母線弧光短路，操作人及其身旁兩人被電弧燒傷，一人經搶救無效死亡。
觸試的絕緣拉桿
母線短路
2.2.2某些規章制度具有一定的局限性
即它只能對一個作業過程（如倒閘操作）做程序的、形式的規范和約定，而難以對這個作業過程所有步驟或環節的效果和質量進行控制。如操作票制度規定操作人填寫完操作票后必須審票，卻難以保證審票人就一定能審出問題來。
2.2.3某些規章制度還未達到疏而不漏和盡善盡美的程度
油田電力行業在設備檢修期間，檢修人員要求運行人員配合檢修操作曾多次發生誤操作事故。運行人員配合檢修人員進行檢修操作已是司空見慣的事情，但運行人員并沒有該項職責，檢修期間的一些操作具體由誰下令，由誰執行沒有明確規定。
2.2.4防誤閉鎖裝置管理不嚴
⑴防誤裝置的萬能鑰匙管理不善，隨意使用萬能鑰匙擅自解鎖。
⑵培訓不到位，有的運行人員不熟悉防誤裝置的閉鎖功能，缺乏操作經驗，誤判斷防誤裝置失靈，強行解鎖造成事故發生。
⑶防誤工作責任未落實，職責不明確，不重視對防誤裝置的維護工作，當防護裝置損壞時，不能得到及時修理或維護不當，造成防護裝置失靈、卡澀等現象。
2.3 物的因素
2.3.1電力設備無明顯標識
一、二次設備無標識或標識不明顯，字跡模糊或標識不規范，如隔離開關、接地刀閘、手車式開關無分合指示、旋轉方向等都易造成誤判斷導致誤操作。新設備投入后未及時更換名稱，標識脫落后未及時粘上致使操作人員走錯間隔從而引發誤操作。如：1984年5月11日，某單位電氣運行人員王某和張某進行9301線路北刀閘操作時，張某將工作線南刀閘的操作把手放平，并命令王某“拉開北刀閘”，王某因不熟悉該刀閘操作方法，刀閘上又無操作方向標志，王某向拉開方向操作時搬不動，后又向相反方向操作，造成工作線接地短路。
2.3.2 新改造的綜合自動化變電站綜自監控機無警示功能，部分后臺機監控功能單一，在主接線圖上無懸掛標示牌或者彈出警告對話框，沒有了在操作把手上懸掛的標示牌，客觀上失去了對值班員的警示作用。
2.3.3防誤閉鎖裝置不完善
防誤閉鎖裝置也同樣存在故障、老化現象。比如戶外機械編碼鎖銹蝕卡澀，以及采用電氣閉鎖的開關設備輔助接點接觸不良造成回路不通，使防誤裝置不但起不到防誤作用，甚至誘發誤操作事故。
2.4 操作任務安排不合理也是發生誤操作的主要原因
2.4.1交接班時間進行倒閘操作是發生誤操作的危險階段
在交接班時間進行操作，操作人員為了趕時間急于完成當值的任務，心里混亂，很容易發生誤操作，對該檢查的沒有檢查，裝設接地線不驗電等，往往引起誤操作的發生。
2.4.2電氣誤操作與當班操作任務多少也有關系
當值的操作任務太多，操作時間太長，無法按時完成，此時現場工作人員無法按規定時間開工，人員復雜，七嘴八舌。某些現場人員甚至催趕操作人員快點兒操作等等，嚴重影響操作人員的正常思維，導致操作人員發生誤操作。
三 結束語
電氣誤操作事故其性質惡劣，后果嚴重，發生電氣誤操作的原因很多，只要層層落實安全責任，加強安全管理，嚴格執行制度，加強培訓，提高人員的安全技能和安全意識，按照規定使用維護防誤閉鎖裝置，電氣誤操作事故是完全可以避免的。
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